De waarheid over de bekkenbodem: Carin vraagt het aan de expert dokter Bary Berghmans.

barry02De bekkenbodem: Veel vrouwen die zijn bevallen weten ervan. Maar wat is nou precies de rol van deze spiergroep en waarom moet je trainen? Wij zijn bij dokter Bary Berghmans van het Pelvic care Center (PcCM) van het Maastricht Universitair Medisch Centrum langs geweest. Hij is klinisch epidemioloog, bekkenfysiotherapeut en gezondheidswetenschapper. Wij hebben de bekkenbodemexpert gevraagd hoe het nou toch precies zit met die onzichtbare spiergroep. Wat blijkt? De bekkenbodem is mede verantwoordelijk voor een gelukkig leven! Lees dus gauw  meer.

Het begon twintig jaar geleden, toen ik tijdens mijn PhD onderzoek  conservatieve therapievormen bij verschillende vormen van urine-incontinentie onderzocht heb. In de praktijk zag ik vrouwen met stress urine-incontinentie, (ook wel inspanningsincontinentie genoemd) die er vanwege het taboe, heel lang over hadden gedaan om dit probleem met hun, vaak mannelijke, huisarts te bespreken. Ik vond het frappant hoe zo’n vrouw vanaf dat moment werd geconfronteerd met het ziekenhuiswezen. Na mijn promotie heb ik besloten daar iets aan te doen.

Hoe ging dat in die tijd? Eerst werd een vrouw met klachten doorverwezen door de huisarts. Zij kwam dan bij een arts-assistent op de afdeling gynaecologie terecht. Daar werd een bepaalde therapie voorgesteld die niet meteen aansloeg. De vrouw kwam terug omdat ze niet tevreden was en zodoende kwam er een staf gynaecoloog aan de pas om er nog eens naar te kijken. Uiteindelijk werd er een urodynamisch onderzoek verricht, dat is speciaal onderzoek naar de werking van de blaas en urinebuis, om te kijken wat er aan de hand was.

Nog steeds incontinent, ging ze vervolgens terug naar de huisarts omdat ze ontevreden was. Hij stuurde haar weer door naar de uroloog waardoor ze dus helemaal weer opnieuw kon beginnen. Ook bij de uroloog kwam ze weer voor dat urodynamisch onderzoek te staan, nu met een andere machine. Hier kreeg ze andere therapie of werd er zelfs chirurgie voorgeschreven. Fysiotherapie was in dit traject zelfs nog helemaal niet aan de orde geweest. Ze had dus te maken met twee afdelingen die naast elkaar werkten en daarnaast ook nog eens andere apparatuur hadden. De vrouw werd hier volledig aan over geleverd. Uiteindelijk was zij anderhalf jaar verder en nog niet verder.

Als dit mijn eigen vrouw was geweest had ik me daar ontzettend aan geërgerd. Ik kon me voorstellen dat zij zich heel onzeker zou hebben gevoeld. Ik vond deze manier van werken dus niet kunnen. Zodoende heb ik samen met mijn promotor, prof.dr. Philip van Kerrebroeck, destijds hoofd afdeling urologie, na mijn promotie een interdisciplinair centrum opgericht (het Pelvic care Center Maastricht van het Maastricht Universitair Medisch Centrum) waarin urologie, gynaecologie en colorectale chirurgie samenwerken. In 2001 ben ik begonnen met de ontwikkeling van een triage systeem met de formulering van richtlijnen en zorglijnen en daarnaast een multidisciplinair team geformeerd met excellente professionele hulpverleners waar we nog tot op de dag van vandaag blij mee zijn. Inmiddels hebben wij een groot aantal disciplines rondom de bekkenbodem  verzameld: dan moet je denken aan de urologie, gynaecologie, colorectale chirurgie, seksuologie, continentie-verpleegkunde,  bekkenfysiotherapie en werken wij ook samen met  de psychiater en psycholoog die ook vaker met dit probleem te maken hebben.

De bedoeling van ons bekkencentrum is allereerst om mensen te genezen en weer plezier te geven in het leven. Wij kijken eerst nauwgezet  wat mensen precies mankeren. Op basis daarvan zetten wij de meest adequate therapie in. Wij zien dat bij niet-chirurgische behandelingsvormen zoals fysiotherapie ruim twee op de drie vrouwen geholpen worden: dus 70% genezing of  forse verbetering. Bij de genezing zijn meerdere factoren van invloed zoals de soort bevalling, hoeveel kinderen de vrouw heeft, hoe groot het hoofd van het  kind is en het geboortegewicht  en hoe groot het bekken van de vrouw  zelf is.  Dit zijn allemaal factoren die een rol spelen bij de prognose of je incontinentie krijgt en hoe je ervan af komt: Het ene probleem is het andere niet.

Het ontwikkelen van nieuwe therapievormen

De oprichting van ons PcCM was een ‘top down initiatief’van de Raad van Bestuur  met financiële ondersteuning van  de zorgverzekeraars. In Nederland alleen al wordt 170 miljoen aan incontinentiemateriaal besteedt dat door de zorgverzekeraar wordt vergoed. Het gaat hier dus om ongelooflijk veel geld. De hedendaagse attitude is om dit bedrag omlaag te brengen. Want het levert totaal niks op voor vrouwen; het is alleen een beschermende laag die aangebracht wordt maar het maakt vrouwen niet beter, eigenlijk alleen maar slechter. Ons doel is om efficiënte therapievormen te ontwikkelen, iets wat ook het ziekenhuis en de zorgverzekeraar  graag zien. Zo kunnen we op grond van juiste  indicatiestelling meer mensen helpen voor minder geld.

Realiseer je dat de gemiddelde tijd dat vrouwen incontinent zijn in Nederland maar liefst twintig jaar is. Dit betekent dus twintig jaar materiaalgebruik. Wat moet je hierbij voorstellen? Je hebt incontinentie in verschillende mate van aard en ernst. Er zijn vrouwen die zich met een inlegkruisje kunnen behelpen of anderen die zelfs met de meest zware materialen nog niet geholpen kunnen worden. Maar bovenal, incontinentie vermindert de kwaliteit van leven. Het is niet alleen rot en vervelend dat anderen je mogelijk kunnen ruiken of dat je je onprettig voelt met het vocht dat in je ondergoed terecht komt. Veel vrouwen ervaren ook nog eens seksuele problemen: vrouwen zijn bang te vrijen omdat ze vrezen daarbij urine te verliezen of voelen zich vaak  niet meer aantrekkelijk . Ze hebben naast pijn dus ook last van urineverlies dat tijdens de gemeenschap ontstaat en weer andere problemen oplevert.

Schaamte en taboe

De schaamte rondom dit probleem is in werkelijkheid groter dan wij denken. Vaak leidt het ook tot sociaal-culturele, maatschappelijke en zelfs relatieproblemen. Vrouwen komen na het krijgen van 1 of meerdere kinderen in een problematische situatie terecht met name ten aanzien van hun partner. Zij vinden zichzelf niet meer aantrekkelijk ongeacht wat de man hiervan vindt.

De schaamte is dus groot en de bekkenfysiotherapeut moet hier allemaal rekening mee houden. De fysiotherapeut die doet meer dan behandelen. De bekkenfysiotherapeut brengt allereerst de gevolgen van het probleem in kaart bij een assessment. Er wordt gekeken naar de lokale regio, dus naar de bekkenbodem zelf. Maar ook op persoonsniveau zoals: ik kan de baby niet meer liften, ik kan niets meer optillen, lachen of hoesten, maar ook op sociaal cultureel niveau niet meer naar de kerk of sportschool gaan of helemaal het huis niet meer uit of naar huis van de markt lopen met twee volle tassen.

Al die elementen worden in kaart gebracht aan de hand van de zogenaamde Internationale Classificatie van Functies. Het gaat dan om het in kaart brengen van aanwezige stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Hier ontstaat ook de samenwerking met andere disciplines zoals de psycholoog, psychiater, seksuoloog of arts. Het is belangrijk dat de bekkenfysiotherapeut kennis kan nemen  de vergaarde medische data en ziektegeschiedenis. Deze datahelpen  de fysiotherapeut te bepalen om welke vorm van stressincontinentie het gaat. Zo is de ene vorm is geschikt voor direct een operatie, de andere is beter gebaat bij fysiotherapie.

Deze unieke kijk heeft ervoor gezorgd dat  ons bekkencentrum een unieke nationale en internationale profilering en aanzien heeft. Het PcCM is opgericht om  niet alleen optimale  klinische praktijk te ontwikkelen maar ook te kijken naar de wetenschappelijk evidentie van dat handelen en adequate richtlijnen te ontwikkelen. Wij verzorgen en organiseren educatie en cursussen wereldwijd en zijn te gast als sprekers bij internationale congressen zoals de ICS (International Continence Society), IUGA (International Urogynecological Association) om daar collega’s te informeren  over onze methoden en technieken en de door ons bereikte resultaten.

In een recent artikel in Cosmopolitan Magazine wordt Leah Millheiser (director of the Female Sexual Medicine Program at Stanford University School of Medicine) geciteerd. Het blijkt dat dokters bekkenbodem problemen over het algemeen niet serieus nemen. Er zijn grofweg twee mogelijkheden voor vrouwen met bekkenbodemproblematiek: Doe oefeningen en als dat niet lukt dan is een operatie het alternatief. Wat is uw opinie?

Dat de klachten over het algemeen niet zo serieus wordt genomen, heeft meer te maken met de onbekendheid van vrouwen en artsen met het probleem en de oplossingen die er zijn. Leah Millheiser beschrijft een algemene tendens maar er is een hele andere trend gaande vooral in Nederland, Australië, Noorwegen en Denemarken. Hier  wordt de rol van de bekkenfysiotherapeut erkend en als volwassen gezien. Dit heeft deels te maken met dat het vakgebied zelf volwassener wordt vanwege toenemende mate van evidentie op verschillende terreinen. In Duitsland werkt het bijvoorbeeld anders, daar moet de fysiotherapeut uitvoeren wat de arts aangeeft.

“Dat de klachten over het algemeen niet zo serieus wordt genomen, heeft meer te maken met de onbekendheid van vrouwen en artsen met het probleem en de oplossingen die er zijn”.

Ik denk dat het allerbelangrijkste is dat er een goed assessment wordt gedaan om de consequenties van het gezondheidsprobleem in kaart te brengen . Na analyse van je assessment heb je de ingrediënten van je therapie. Ik geef je een voorbeeld: Als ik jou wil leren zwemmen en ik zeg: “Strek je armen naar voren op het droge en maak een schoolslag beweging en doe dat iedere ochtend 600 keer”; dat doe je dan hooguit twee dagen en daarna stop je ermee. Je vraagt je dan natuurlijk af wat je aan het doen bent. Wat ik in dit geval wel moet doen in dit geval is jou achtereenvolgens in een zwembad brengen en je zo met fases leren zwemmen. Zwemmen leer je niet op het droge. Je begint eerst laagdrempelig met een laag niveau water en dit bouw je langzaam op. Als je dan een lange afstand wil zwemmen dan zal je hier ook extra voor moeten trainen. Ook al kan je al  zwemmen, om die afstand te kunnen blijven zwemmen, zal je moeten blijven trainen, anders zal je steeds minder ver komen.

Wat ik met dit voorbeeld wil vertellen is dat het eigenlijk heel logisch is dat ik de incontinente patiënt  in situaties  breng waarbij deze eerst urine verliest om zo te realiseren dat dat later niet meer zo is. Dit betekent een ‘re-processing’ of herprogrammering van de zenuwbanen. Schade na een bevalling moet hersteld worden, niet alleen lokaal, maar ook functioneel op basis van  opnieuw programmeren. Zowel kracht als  timing moeten als parameters deel uitmaken van het oefenprogramma. Dit  betekent voor de bekkenfysiotherapeut  dat  een individueel trainingsprogramma wordt samengesteld op basis van wat een bepaalde patiënt nodig heeft. Dit vraagt creativiteit van de bekkentherapeut.

Wat betekent dit in de praktijk? Als jij na jouw bevalling bij mij komt en je was daarvoor een fanatieke tennisser kan ik je vragen  bij iedere keer slag jouw bekkenbodem  aan te spannen, maar dat ben je na drie slagen wel weer vergeten. Dat lukt niet. Als je dan bij mij terecht komt moet ik je andere automatismen aanleren, zoals bijvoorbeeld timing. Wij weten dat bij vrouwen met inspannings-incontinentie het moment waarop de bekkenbodem aanspant 240 milliseconden later is dan bij vrouwen zonder het probleem. Dus trainen van de kracht van de bekkenbodem is in dit geval niet genoeg, je moet tijdig dus voor de drukverhoging in de buik, al aanspannen. Wij noemen dat een pre-contractie. Als je hoest of niest krijg je een intra-abdominale drukverhoging die tijdig opgevangen moet worden om urineverlies te voorkomen. De pre-contractie zorgt daarvoor.

Maar daar komt nog iets bij namelijk motivatie van vrouwen zelf. Als ik jou help om gemotiveerd te zijn, en jou tijdens het tennissen help om droog te blijven, dan ben je veel meer gemotiveerd dan wanneer  ik jou 600 keer per dag op het droge zwembewegingen laat maken. Als ik je nooit leert echt te zwemmen dan ben je helemaal niet gemotiveerd om die oefeningen door te zetten. Dus motivatie en doorzettingsvermogen en de wil te genezen zijn enorm belangrijke factoren om succes te krijgen met bekkenfysiotherapie. Je moet het eigenlijk zo zien: de bekkenfysiotherapeut is  de coach tijdens  jouw genezingsproces. Thuis trainen is belangrijk, de bekkenfysiotherapeut zorgt dat het op de goede manier gebeurt en met een thuisprogramma krijg je de ingrediënten aangereikt om te genezen. Het is een wisselwerking. Als de vrouw dit thuis niet doet, dan kom je niet veel verder. Dus motivatie om te trainen op de manier zoals deze is voorgeschreven is een vereiste.

Een operatie is niet altijd een goed idee

Als niet volgens deze principes  behandeld wordt, dan verlaagt dit de kans dat de bekkentherapie het gewenste resultaat bereikt. Vrouwen die hier niet op reageren of die op basis van het assessment hier niet bij gebaat zijn, die zouden mogelijk beter een operatie kunnen ondergaan. Maar bekkenfysiotherapie slaagt alleen als deze op een adequate manier wordt gebaseerd op biologische rationale en fysiologische principes. Daarnaast moeten vrouwen maar ook mannen het adequate functionele trainingsprogramma blijven doen. En ik denk dat dit een grote manco is op heel veel plekken in de wereld op dit moment. Er zijn veel vrouwen die dit niet weten of artsen die niet met dit soort therapieën werken. Over functionele training zeggen ze dat er geen bewijs is. Zij beperken  zich tot krachtoefeningen, uithouding en ontspanningsoefeningen. Dit is zoals leren zwemmen zonder ooit in het zwembad te zijn geweest.

In heel veel landen wordt er geen adequate therapie voorgeschreven. Zodoende wordt er uiteindelijk onnodig besloten om vrouwen te opereren.  De operatie lijkt zo aantrekkelijk. Dit is een bandje dat onder de plasbuis zonder spanning daarop  ingebracht wordt. Het bandje verhoogt bij intra-abdominale drukverhoging door neerwaartse beweging van de plasbuis op te vangen de druk in de plasbuis op basis waarvan  je dan droogt blijft. Op korte termijn hebben deze operaties een hoog slagingspercentage, maar op lang termijn vallen de succespercentages  tegen. Uiteindelijk kan zelfs de het weefsel van plasbuis zelf aangetast worden of kan de positie van het bandje niet meer adequaat zijn waardoor het niet kan blijven doen wat het moet doen. Het bandje is lichaamsvreemd materiaal, en ten tweede is het gevaar dat als de operatie niet volgens de standaarden wordt gedaan, de resultaten flink tegen vallen. Onervarenheid is een factor waardoor bij veel vrouwen de operatie niet succesvol is maar dat moet je dan wel bewijzen. En dat is lastig. Niemand geeft graag fouten toe.

De truc van bekkenfysiotherapie is om vrouwen met incontinentie weer plezier te geven in het leven. De patiënt zit er helemaal niet op de wachten dat het urineverlies met een paar druppeltjes tot de helft wordt gereduceerd of een scheutje van een in de twee weken naar eens per maand gaat. Het gaat haar erom dat zij haar activiteiten en plezierige dingen weer kan oppakken, of dat nu sporten en vrijen of iets anders is wat zij graag doet. Maar ook dat ze  zich begrepen voelt. Zo zie je dat bekkenfysiotherapie niet zozeer een technische aangelegenheid is maar veel meer  coaching  waarbij op de kwaliteit van leven gefocust moet worden uitgaande van fysieke en sociale normalisatie .

“Het gaat haar erom dat zij haar activiteiten en plezierige dingen weer kan oppakken, of dat nu sporten en vrijen of iets anders is wat zij graag doet. Maar ook dat ze  zich begrepen voelt”.

Het vakgebied ontwikkelt zich snel. Hier in Nederland zijn wij betrokken bij de ontwikkeling van standaarden en richtlijnen. Ik ben zelf o.a. betrokken geweest bij het updaten van de  huisartsen standaard en bij de richtlijn urine-incontinentie  van de vereniging van  gynaecologen. Ook bij de European Urogynaecology Association (EUGA) ben ik op dit moment betrokken bij het formuleren van de richtlijnen op dit gebied. Het is hierbij prettig dat ik vanuit mijn achtergrond als klinisch epidemioloog kan praten en invloed kan uitoefenen.

Met bekkenbodemtraining krijg je betere orgasmes

De bekkenbodem draagt bij aan een gelukkig seksleven. Ik denk niet dat alle vrouwen weten dat bekkenbodemtraining ook invloed heeft op (betere) orgasmes. Maar in principe is het zo. De bekkenbodem heeft vijf functies. Ten eerste zorgt deze voor continentie, evacueert het urine en ontlasting, biedt het bescherming en tot slot ondersteunt het de seksuele functies.

De bekkenbodem draagt bij aan een gelukkig seksleven. Ik denk niet dat alle vrouwen weten dat bekkenbodemtraining ook invloed heeft op (betere) orgasmes.

Voor het krijgen van een orgasme is o.a. de ‘levator ani’, een van de bekkenbodemspieren verantwoordelijk: deze zorgt voor ritmische bewegingen met afwisselend spanning en ontspanning tijdens de coitus. Die ritmische beweging zorgt ook dat bij  gemeenschap de man wordt gestimuleerd om de ejaculatie te bereiken. De mate waarin de levator ani zijn werk doet speelt een essentiële rol bij zowel het opbouwen van opwinding en het krijgen van een orgasme. Als de levator ani een groot probleem heeft krijg je seksuele problemen. Daarnaast dragen ook een aantal omringende spieren daar aan bij. Tijdens een orgasme ontstaan  ritmische contracties van de levator ani en ook de externe anale sfincter (kringspier)  kan je voelen als je een orgasme hebt. Na een aantal seconden forse contracties volgt relaxatie.

De soort van training is belangrijk als bijdrage aan het krijgen van bijvoorbeeld een (beter) orgasme te krijgen. Eerst moet je de volwaardige capaciteiten van de spieren realiseren zoals kracht, volhouding, explosiviteit, relaxatie, goede timing en coördinatie. Als bekkenfysiotherapeut moet ik zorgen voor deze  capaciteiten  maar  ook motivatie problemen weghalen zoals bijvoorbeeld pijnbestrijding door middel van massage- en vibratietechnieken of het bespreken van de problemen. Als functionele training moet ik de patiënt  in de situatie brengen waarbij het probleem opduikt. Ik geef ze dan  opdrachten mee die ze thuis moeten uitvoeren.. Wij noemen dit een ‘home maintenance programme’.

Moet je je hele leven blijven trainen? Ja, voor de patiënt moet het duidelijk zijn hoe en op welke manier je dit soort zaken voor elkaar kan krijgen en hoe je dit met plezier kunt doen. Want de bekkenbodem draagt immers  bij aan een gelukkig(er) leven. Het zou goed zijn als vrouwen meer aandacht hebben voor bekkenbodemtraining. Als je zou nagaan hoeveel vrouwen deze problemen hebben dan zou je echt schrikken. Vrouwen zeggen het niet zo erg te vinden. Maar het aantal vrouwen die na het krijgen van een kindje een inlegkruisje moet blijven gebruiken is schrikbarend hoog. Het is eigenlijk onnodig als je de bekkenbodem op de juiste wijze traint en dit zeg ik ook vanuit mijn achtergrond als epidemioloog.

Een huwelijk in bekkenfysiotherapie

Mijn partner (Dr. Maura Seleme) is ook actief in hetzelfde werkgebied. Mijn vrouw heeft een Braziliaanse en Franse nationaliteit en is als bekkentherapeut de enige ter wereld in drie verschillende landen (Frankrijk, Brazilie en Nederland) volledig gecertificeerd en opgeleid. Daarnaast staat ze ook wetenschappelijk haar vrouwtje, ze heeft ook een PhD . Dit betekent dat wij ook een match hebben bij het samen publiceren. Wij voelen ons  allebei  geprivilegieerd in dit vak onze interesses te uiten en deel te nemen aan de ontwikkeling ervan.

Dit heeft als gevolg dat je privé en werk moeilijk kan scheiden. Wij hebben vaak keukentafelgesprekken en zijn  blij  een probleem of moeilijkheden aan de ander te kunnen voorleggen. Mijn vrouw is nu twee weken in Brazilië les aan het geven, ik gaf daar een week daarvoor les . Volgende week zien we elkaar  in Zuid Afrika bij het jaarlijkse congres van de  ‘International Urogynecological Association waar we een full-day workshop geven over ‘fistula’ (een opening die ontstaat tussen blaas en vagina of vagina en rectum dat voornamelijk voor komt in ontwikkelingslanden) waardoor enorme incontinentieproblemen en ook sociale problemen voor vrouwen ontstaan, vooral op hele jonge leeftijd als ze verkracht of een andere manier seksuele relaties hebben gekregen. Juist met een partner als mijn vrouw voelt het prima om dit te doen. Tijdens het geven van cursussen kan  zij vrouwen dingen laten zien en visa versa. In die wisselwerking kunnen wij elkaar uitstekend vinden.

Ik heb het nu vooral over vrouwen gehad maar ook mannen na hun 55e kunnen problemen van de prostaat krijgen zoals prostaatvergroting of prostaatkanker waarbij zij een radicale prostatectomie moeten ondergaan (de volledige verwijdering van de prostaat) en daar zowel impotent als incontinent van raken. Zeker voor mannen die nog redelijk jong en nog veel van het leven verwachten, zeker in deze tijd waar mensen steeds ouder worden, is dat zwaar. Ook hier kunnen we veel betekenen. Dus in die zin is ons vak ontzettend boeiend en hebben we de kans vanuit eigen geslacht twee richtingen op te kijken.

Technologie en samenwerking

Wij zijn op dit moment bezig met de ontwikkeling van een mobiele  app, met daarin plek voor het  assessment en allerlei andere zaken. Allerlei filmmateriaal ligt klaar voor deze  app . Ook hebben wij met LifeSense Group bij High Tech XL en Startup Bootcamp via Holst Center en imec-TNO gewerkt aan het eHealth system Carin. Hierdoor hoeven vrouwen niet meer met een toeter incontinentiemateriaal te lopen maar met mooi absorberend ondergoed. De sensor neemt activiteiten waar, wanneer en hoeveel verlies er optreedt. Deze feedback is belangrijk niet alleen voor de vrouw maar ook voor de bekkentherapeut want die kan zodoende het trainingsprogramma meer aanscherpen.

Die technologische ontwikkeling en de samenwerking met de industrie zijn voor  ons Pelvic care Center Maastricht heel belangrijk. Wij kunnen zelf een aantal dingen goed, maar ook een aantal dingen niet.  Via dergelijke samenwerking  proberen we ook het Pelvic care Center Maastricht steeds verder uit te breiden om vrouwen te helpen van hun bekkenbodemprobleem af te komen en van die bulk incontinentiemateriaal. Wij helpen vrouwen om weer plezier te krijgen in het leven.

Van links naar rechts: Dokter Maura Salome en Dokter Bary Berghmans

Van links naar rechts: Dokter Maura Seleme en Dokter Bary Berghmans

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *